Rheuma in Österreich und international

Spitzenforschung & Unterversorgung

Neue antirheumatische Therapien, die weltweit Aufsehen erregten, wurden in Wien mitentwickelt. Allerdings steht dieser Spitzenforschung in Österreich in einigen Regionen noch immer eine dramatische rheumatologische Unterversorgung gegenüber, die dazu führt, dass viele Patienten nur sehr schwer - oder häufig gar nicht - von den Entwicklungen der modernen Rheumatologie profitieren können.

Vor rund zehn Jahren wurde in Wien – erstmals in Österreich – an der damaligen Medizinischen Fakultät eine Abteilung für Rheumatologie gegründet. Seither haben Univ.-Prof. Dr. Josef Smolen, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation, und sein Team auch im internationalen Maßstab Akzente gesetzt. Prof. Smolen: „So haben wir in Wien etwa Wege der Gelenkszerstörung aufgeklärt, die Entstehung der rheumatischen Entzündung und des Schmerzes geklärt, die Messung der Krankheitsaktivität und die Verlaufsbeobachtung auf neue Beine gestellt, neue diagnostische Testverfahren standardisiert, neue Therapiekonzepte wie die Frühtherapie der chronischen Polyarthritis entwickelt oder die Frühdiagnostik entscheidend mitgestaltet.“ Das gilt auch für die Mitentwicklung innovativer, biologischer und nicht-biologischer Therapien. Die ersten kontrollierten klinischen Studien zu TNF-Blockern überhaupt wurden in Wien durchgeführt bzw. sind von Wien mitgeleitet worden.

Aufsehen erregende
Forschungsergebnisse
In vielen rheumatologischen Bereichen publizieren die Wiener Wissenschafter weltweit beachtete Resultate ihrer Forschungsarbeiten. So erprobt Prof. Smolens Team etwa eine innovative Behandlung bei Autoimmunerkrankungen wie dem Systemischen Lupus erythematodes (SLE). Solche Erkrankungen können alle Organe befallen und im Extremfall zerstören, weil es zur Bildung von Antikörpern gegen körpereigene Bestandteile kommt. Allein in Wien sind mehr als 2.000 vor allem junge Frauen von diesen lebensbedrohlichen Krankheiten betroffen.
„An unserer Abteilung konzentrieren wir uns dabei seit Jahren auf die Botenstoffe des Entzündungssystems, vor allem auf TNF. Wir waren das weltweit erste Zentrum, das begonnen hat, SLE-Patientinnen mit dem TNF-Hemmer Infliximab zu behandeln, der bei anderen rheumatischen Erkrankungen bereits erfolgreich eingesetzt wird“, berichtet Ass.-Prof. Dr. Martin Aringer. „Dabei konnten wir in der Regel in nur zehn Wochen die SLE-Nierenentzündung stoppen – so deutlich, dass die meisten Patientinnen seither frei von Zeichen einer Nierenentzündung sind.“

Rheumatoide Arthritis:
frühe Diagnose entscheidend
Bei der rheumtoiden Arthritis (RA) ist die frühestmögliche Diagnosestellung besonders wichtig: Denn sie ermöglicht den rechtzeitigen Einsatz effizienter Medikamente, die den Krankheitsverlauf zum Stillstand bringen können. Im Falle der rheumatischen Erkrankungen wird die Diagnosestellung allerdings dadurch erschwert, dass in den frühen Krankheitsstadien häufig die Beschwerden und Symptome nicht eindeutig einem Krankheitsbild zuzuordnen sind. Hier sind Laboranalysen durch den Nachweis von Autoantikörpern sehr hilfreich – Abwehrstoffe, die sich gegen körpereigene Strukturen richten. Einige dieser Antikörper wurden in Wien entdeckt, etwa Antikörper gegen RA33.
Jetzt haben die Wiener Forscher die Bedeutung der Entdeckung für die frühe Diagnose neuerlich bestätigen können. „Bereits bei der Erstuntersuchung war bei 55 Prozent der Patienten, die im weiteren Verlauf eine RA entwickelten, ein positiver Rheumafaktor nachweisbar. Bei 41 Prozent fanden sich anti-CCP und bei 28 Prozent anti-RA33 Antikörper. Insgesamt wurde bei fast drei Viertel der Patienten im Frühstadium zumindest einer der drei Autoantikörper nachgewiesen“, so Univ.-Prof. Dr. Günter Steiner. „Diese Ergebnisse dokumentieren nicht nur den diagnostischen und prognostischen Wert des Rheumafaktors, sondern legen auch die zusätzliche Bestimmung von anti-CCP und auch anti-RA33 Antikörpern nahe.“

Frühtherapie der Arthritis
Bei RA führt auch nur eine geringe Verzögerung des Behandlungsbeginns – nach zwölf anstatt nach drei Monaten – zu einem signifikant schlechteren Resultat nach drei Jahren, gemessen an Krankheitsaktivität und Röntgenveränderungen. „Zur Verbesserung unseres Wissens wird unter unserer Leitung derzeit eine weltweite Studie mit Früharthritis-Patienten durchgeführt“, berichtet AO Dr. Klaus Machold. „Wir erwarten uns, mit dieser extrem frühen – weniger als vier Monate nach Symptombeginn – intensiven Therapie zumindest einen Teil der Gelenkentzündungen wieder zum Verschwinden zu bringen.“
Besseres Verständnis der Mechanismen der Gelenkzerstörung - neue Therapieoptionen
Führend sind die Wiener Forscher auch in Sachen besseres Verständnis der Mechanismen, die zur entzündlichen Gelenkzerstörung führen. „Wir konnten zeigen, dass eine ganz bestimmte Körperzelle, nämlich der Osteoklast, ursächlich an der Gelenkdestruktion beteiligt ist. Weiters konnten wir zeigen, dass ohne Osteoklasten zwar die Gelenkentzündung weiterhin besteht, aber keine Gelenkknochenzerstörung mehr stattfindet“, fasst Univ.-Prof. Dr. Kurt Redlich seinen Forschungsschwerpunkt zusammen. „Das hat insofern weitreichende therapeutische Konsequenzen, als jetzt schon zielgerichtete Therapien genau diese Zellen sehr effizient hemmen können. Darüber hinaus kann man die Reparatur der Gelenkzerstörung begünstigen: Es handelt sich dabei um Behandlungen auf der Basis des Parathormons, eines in der Nebenschilddrüse gebildeten Hormons. Nun ist damit zu rechnen, dass der Einsatz dieser Therapien bei Patienten mit chronischer Polyarthritis das Fortschreiten der Gelenkzerstörung hemmen kann.“

Den Therapienutzen messen
Um den tatsächlichen Nutzen der therapeutischen Fortschritte auch im Einzelfall zu überprüfen, gibt es weltweit den Trend, die Einschätzung des Erfolgs einer Behandlungsmethode nicht nur der Wahrnehmung des Therapeuten zu überlassen, sondern ihn nachvollziehbar zu messen und zu dokumentieren. „Bei solchen standardisierten Messungen berücksichtigen wir zwei Perspektiven: Zum einen werden objektive Parameter gemessen, zum anderen fließt aber auch das subjektive Empfinden der betroffenen Patienten mit ein“, berichtet Mag. Dr. Tanja Stamm.
Zu den objektiven Messgrößen, die im Rahmen einer »Biometrie« vor und nach dem Einsatz einer bestimmten Therapie erhoben werden, gehören etwa bestimmte Blutwerte oder die Anzahl der geschwollenen Gelenke. „Bei der Beurteilung von Krankheitsverläufen in der Rheumatologie ist aber auch die Perspektive der Patienten von entscheidender Bedeutung. Um diese zu erfassen, werden an unserer Abteilung mit Patienten qualitative Studien durchgeführt“, so Dr. Stamm. Dabei geht es um Themen wie die empfundene Schmerzintensität, die subjektive Einschätzung des Gesundheitszustandes oder praktische Aspekte wie die Frage, wie gut ein Patient in der Lage ist, sich selbst Knöpfe zuzumachen oder die Schuhe zu binden.

Autoimmunität als Kernproblem
Krankheiten wie chronische Polyarthritis, aber auch Typ-1-Diabetes, Psoriasis und Morbus Crohn sollen heilbar werden. Sie könnten auch wirklich kurabel werden, wenn man die dahinter steckenden Autoimmun-Prozesse im Körper der Betroffenen erfolgreich stoppen könnte, erklärten auch Experten bei einem internationalen Symposium zum Thema »Autoimmunität« in Wien. Den größten Durchbruch auf diesem Gebiet gab es in den vergangenen Jahren in der Behandlung der chronischen Polyarthritis (»Gelenksrheuma«). Dabei kommt es durch fehl geleitete immunologische Vorgänge zum Angriff von Immunzellen auf das körpereigene Gewebe in den betroffenen Gelenken. Die Gelenke werden vor allem durch entstehende chronisch entzündliche Vorgänge zerstört. Die Ursache dafür ist unbekannt, doch moderne Biotech-Medikamente greifen gezielt in die chronische Entzündung ein.
Univ.-Prof. Dr. Ravinder Maini (Imperial College London): „Mit monoklonalen Antikörpern gegen den Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-alpha) können wir in Verbindung mit dem Zytostatikum Methotrexat bei 30 bis 40 Prozent der Patienten im frühen Krankheitsstadium die Krankheit rückgängig machen und bei Betroffenen mit bereits längerer Krankheitsgeschichte zu 70 Prozent weitere Schäden an Knorpeln und Knochen verhindern.“
Freilich, die Wissenschafter wollen nicht nur erst die chronische Gelenksentzündung bei der chronischen Polyarthritis stoppen, sondern in der Folge lang andauernd den Status des Immunsystems der Patienten so verändern, dass es nicht mehr gegen das körpereigene Gewebe mobil macht. Die erwähnten TNF-alpha-Blocker können zwar die Entzündung »abdrehen«, ändern aber nichts daran, dass weiterhin rabiate Immunzellen die Gelenke angreifen wollen.
Sir Ravinder: „Hier klingen Strategien Erfolg versprechend, bei denen man monoklonale Antikörper einsetzt (siehe nächste Seite), welche bestimmte an diesen Prozessen beteiligte Abwehrzellen – CD3-positive T-Zellen –blockieren. Das könnte man nach einer Anti-TNF-Behandlung verwenden, um die Immunreaktion längerfristig zu modulieren.“
Rund 400 Krankheitsbilder fallen unter Erkrankungen des Bewegungs- und Stützapparates, von Hexenschuss bis Osteoporose. Vorurteile, wonach es sich um eine »Alte-Leute-Krankheit« handle, seien weit verbreitet, so Prof. Smolen. Der Erkrankungszeitpunkt für entzündliches Rheuma liege meist aber bei einem Alter zwischen 30 und 50 Jahren. Auch Kinder würden daran leiden. Um Informationsdefizite auszugleichen und Früherkennung zu fördern, liege ab sofort die Broschüre »Rheuma –Erkennen bewegt« u.a. mit Selbsttest und wichtigen Adressen in allen österreichischen Apotheken auf.

Monoklonale Antikörper
gegen B-Zellen
Neben herkömmlichen Antirheumatika und den Basistherapeutika wie Sulfasalazin, Methotrexat und Leflunomid haben in den vergangenen Jahren Biotech-Medikamente für Menschen mit schwerem Gelenksrheuma (rheumatoide Arthritis – RA oder chronische Polyarthritis – CP) wesentliche Vorteile gebracht. Mit monoklonalen Antikörpern oder gentechnisch hergestellten Fusionsproteinen zum Neutralisieren des bei der chronischen Polyarthritis in den betroffenen Gelenken vermehrt auftretenden Entzündungsproteins Tumornekrosefaktor alpha (TNF-alpha) kann bei regelmäßiger Infusion in einem hohen Prozentsatz der Fälle der chronisch entzündlichen Erkrankung begegnet werden. Doch bei rund 30 Prozent der Patienten schlägt auch dieses hoch wirksame Konzept fehl.
Jetzt geht die Rheumatologie einen Schritt weiter: Mit Rituximab (Roche) steht seit einigen Jahren zur Behandlung des Non-Hodgkin-Lymphoms (Lymphdrüsenkrebs) ein monoklonaler Antikörper zur Verfügung, der ganz gezielt die B-Lymphozyten angreift.
Beim Non-Hodgkin-Lymphom kommt es auf die Beseitigung der krankhaft vermehrten B-Zellen an. Sie aber spielen auch eine entscheidende Rolle bei den Entzündungsreaktionen im Rahmen der chronischen Polyarthritis. In einer groß angelegten Studie, die jetzt in San Diego vorgestellt wurde, erhielten Patienten mit Gelenksrheuma, das auch mit den TNF-Blockern plus herkömmlichen Medikamenten (Methotrexat etc.) nicht ausreichend behandelt werden konnte, entweder zwei Infusionen Rituximab plus Methotrexat oder nur Methotrexat. Der Beobachtungszeitraum betrug sechs Monate.
Die Ergebnisse: Selbst bei sonst schwer behandelbaren Patienten stellte sich bei 51 Prozent der mit Rituximab (»Mabthera«) therapierten eine zumindest 20-prozentige Verbesserung des Krankheitsbildes ein. Bei 27 Prozent reduzierte sich die Krankheitsaktivität um mindestens 50 Prozent, und bei zwölf Prozent sogar um mindestens 70 Prozent. Besonders hervorgehoben wurde in San Diego auch die Tatsache, dass für den Erfolg nur zwei Infusionen einen mindestens sechs Monate anhaltenden Effekt erzeugten. Die Behandlung wurde auch gut vertragen.

Dramatische Unterversorgung
Allerdings steht dieser Spitzenforschung eine regional zum Teil dramatische rheumatologische Unterversorgung gegenüber, die dazu führt, dass viele Patienten nur sehr schwer – oder häufig gar nicht – von den Entwicklungen der modernen Rheumatologie profitieren. „Die rheumatologische Versorgung der österreichischen Bevölkerung ist regional sehr unterschiedlich und in den meisten Bundesländern leider bei weitem nicht ausreichend“, rechnet Univ.-Prof. Dr. Marcus Köller vor. „In Wien und Salzburg steht je 100.000 Einwohnern, in Vorarlberg je 120.000 Einwohnern und in Tirol und Kärnten je 140.000 Einwohnern eine Rheuma-Ambulanz zur Verfügung. In Nieder- und Oberösterreich liegt das Verhältnis bei einer Ambulanz auf 175.000 Einwohnern. Im Burgenland existiert keinerlei ambulante Versorgung für Rheuma-Patienten.“ In Wien könne zwar das Versorgungsnetz den Bedarf derzeit decken; die demographische Entwicklung lasse aber in Zukunft Engpässe erwarten.

Zwei Millionen Betroffene – Rheuma als unterschätzte Volkskrankheit
„Der kontinuierliche Anstieg der Lebenserwartung lässt eine weitere Zunahme der Krankheiten aus dem rheumatischen Formenkreis erwarten. Insgesamt leiden zwei Millionen Menschen in Österreich an rheumatischen Beschwerden“, so Prof. Köller. „Und das mit dramatischen Folgen. Denn rheumatische Erkrankungen senken die Lebenserwartung um bis zu zehn Jahre.“ Hier einige Zahlen: Eine dreiviertel Million Menschen in Österreich haben Osteoporose, jährlich erleiden 12.000 Menschen dadurch einen Oberschenkelhalsbruch, was Behandlungskosten von 80 Millionen Euro nach sich zieht. Bei Frauen liegt die Osteoporose als Todesursache bereits vor Brustkrebserkrankungen. Mehr als eine Million Menschen leiden an degenerativen Gelenkserkrankungen (Arthrose). Bei »Frühpensionen« stellen rheumatische Erkrankungen mit Abstand die häufigste Ursache dar (36,6 Prozent).

Insgesamt leiden zwei Millionen Menschen
in Österreich an rheumatischen Beschwerden, und das mit dramatischen Folgen.

Rheuma-Kranke
„Das chronisch entzündliche Rheuma wiegt schwer und kann sehr teuer werden“, sagt der Experte Dr. Erwin Rebhandl, Österreichische Gesellschaft für Allgemeinmedizin. Und: die Sterblichkeitsrate bei rheumatologischen Erkrankungen liegt in etwa so hoch wie bei Brustkrebs. Im Durchschnitt kann man davon ausgehen, dass eine nicht ausreichend behandelte Polyarthritis 10 Lebensjahre kostet. Auch zur allgemeinen Kostenexplosion im Gesundheitswesen trägt Rheuma sein Schärflein bei. Allein die Behandlung eines Patienten mit chronischer Polyarthritis kostet jährlich mit allen Zusatzausgaben – wie etwa Pflegegeld – rund 7.500 Euro. Die wirksamsten Waffen dagegen sind daher Aufklärung, Früherkennung und gezielte Therapie.

Rheuma nicht verharmlosen
Trotzdem werde Rheuma aus unterschiedlichen Gründen in Österreich traditionell verharmlost, kritisiert die Präsidentin der Österreichischen Rheumaliga, Daniela Loisl. „Weil – um es zynisch zu formulieren – niemand akut an Rheuma stirbt, scheint aus der Sicht vieler Politiker auch kein Handlungsbedarf zu bestehen. Ebenso werden die finanziellen Auswirkungen auf den Staatshaushalt häufig völlig unterschätzt – und bergen ein enormes Sparpotenzial, wenn man nur endlich bereit wäre, die Tragweite anzuerkennen und an den richtigen Punkten anzusetzen: Und zwar vor allem an einer korrekten, rechtzeitigen medizinischen Grundversorgung für Rheumakranke.“

Hilfe für Betroffene im Internet:
http://www.rheumaliga.at
http://www.rheuma-online.at
http://www.rheumatologie.at

Vollwertige Mischkost gegen
Rheuma-Schmerzen
Rheuma-Patienten können mit einer vollwertigen Mischkost ihre Gelenkschmerzen lindern und den Bedarf an Schmerzmitteln reduzieren. Dabei sollten sie möglichst vor allem auf fettreiche Wurst, Milchprodukte und Fleisch verzichten, da diese tierischen Lebensmittel große Mengen an Arachidonsäure enthalten. Aus ihnen produziert der Körper entzündungsfördernde Botenstoffe, die die Beschwerden bei rheumatoider Arthritis verstärken.
Reduzieren sollten Rheumatiker nach Angaben der Experten auch Sonnenblumen-, Distel- oder Maiskeimöle, die Linolsäure und damit eine Vorstufe der Arachidonsäure enthalten. Dagegen seien Weizenkeim-, Raps-, Lein- und Walnussöle reich an Omega-3-Fettsäuren, die entzündungshemmend wirkten. Dies gelte auch für fetten Hochseefisch wie Makrele, Hering und Lachs, der mindestens zwei Mal pro Woche auf dem Speiseplan stehen sollte. Häufig zugreifen sollten die Patienten auch bei frischem Obst und Gemüse, um den erhöhten Bedarf an Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen zu decken. Besonders wichtig sind für Rheuma-Patienten Antioxidantien, die Vitamin E und C sowie Selen, Kupfer, Zink und Karotinoide. Sie fangen die aggressiven Sauerstoff-Verbindungen ab, die verstärkt durch die rheumatischen Entzündungsprozesse gebildet werden und zusätzlich die Gelenke angreifen.
Außerdem sollte bei Arthritis wegen des erhöhten Osteoporoserisikos auf eine ausreichende Zufuhr von Kalzium und Vitamin D, K und C geachtet werden.

Rheuma und Kinderwunsch schließen sich nicht aus
Frauen müssen wegen einer rheumatischen Erkrankung keineswegs auf eigene Kinder verzichten. Allerdings beeinflussen Schwangerschaft und Wochenbett die Erkrankung, wie Erika Gromnica-Ihle von der Rheuma-Klinik Berlin-Buch betont. So komme es bei drei Viertel aller Patientinnen mit rheumatoider Arthritis im Verlauf der Schwangerschaft zu einer Verbesserung der Krankheit. Nach der Geburt verschlechtere sich dann der Zustand häufig wieder.
Komplikationen treten laut Gromnica-Ihle vor allem bei Frauen auf, die an einem systemischen Lupus erythematodes leiden. Bei dieser Autoimmunkrankheit sind die inneren Organe von Entzündungen betroffen. Bei Patientinnen mit »aktivem« Lupus zum Empfängniszeitpunkt können sich den Angaben zufolge die Symptome in der Schwangerschaft verschlimmern. Zugleich seien Komplikationen beim Fetus und der Mutter möglich. Generell sollten schwangere Rheumatikerinnen daher in speziellen Zentren betreut werden, in denen Rheumatologen und Geburtshelfer eng zusammenarbeiteten.